学生

基本

信息

姓 名

性别

出生年月

年 月

民族

身份证号

政治面貌

入学前户口

□城镇 □农村

户籍地址

毕业学校

家庭通讯地址

邮政编码

家长手机

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

家庭

经济

信息

情况填报

家庭人均年收入（元）： ；

家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ；

□建档立卡贫困家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生；

□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；

□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；

□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；

□直系亲属有大病患者；

□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：

；

其他（如家庭成员失业情况等）：