陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
(高等教育样表)
( — 学年)
学校: 院系: 专业: 年级: 班级:
学生 基本 信息 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
年 月 |
民族 |
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身份证号 |
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政治面貌 |
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入学前户口 |
□城镇 □农村 |
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户籍地址 |
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毕业学校 |
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家庭通讯地址 |
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邮政编码 |
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家长手机 |
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家庭 成员 情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作(学习)单位 |
职业 |
年收入 (元) |
健康 状况 |
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家庭 经济 信息 情况填报 |
家庭人均年收入(元): ; 家庭欠债金额(元): ;欠债原因: ; □建档立卡贫困家庭子女;□城镇/农村低保户子女;□特困救助供养户;□孤残学生; □烈士子女或优抚对象子女;□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女; □学生本人残疾;学生本人残疾类别:□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾; □困难(重度)残疾人家庭子女;□单亲家庭子女;□父母丧失劳动能力或劳动能力弱; □直系亲属有大病患者; □家庭遭受突发变故,突发变故(含重大灾害、意外事故、重大风险事件等)情况描述: ; 其他(如家庭成员失业情况等): |
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学生 陈述 申请 认定 理由 |
学生签字: 年 月 日 注:可另附详细情况说明。 |
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学生 声明 |
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项: 本次申报属于自愿申报行为,保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确;接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定;学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果;如有失信行为,愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定,接受惩戒。
学生签字: 年 月 日 |
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以下部分由学校据实填写 |
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系统核实结果 |
□建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女 □孤残学生 □本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □烈士或优抚对象子女 |
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学校民 主 评 议 |
推 荐 档 次 |
□ 家庭经济特别困难 |
学 校 陈 述 理 由 |
评议小组组长签字: 年 月 日 |
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□ 家庭经济一般困难 |
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□ 家庭经济不困难 |
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认 定 决 定 |
院系 意 见 |
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后, □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为
工作组组长签字: 年 月 日 |
学校学生资助管理机构意见 |
经学生所在院(系)提请,本机构认真核实, □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 调整为
负责人签字: 年 月 日 (加盖部门公章) |